Professional Language Services
Autorisatie voor American Express creditcard 

Indien u wilt betalen met uw creditcard, vul alle benodigde gegevens volledig in, zet uw handtekening onderaan het formulier en fax het formulier vervolgens naar (020) 4120681 of stuur het per post naar: Professional Language Services, Brederodestraat 80-I, 1054 VE Amsterdam. 

Ondergetekende,

Naam
(zoals op uw creditcard vermeld) 		 
Adres
  
Woonplaats  
Postcode  
Land  

verstrekt hierbij aan Professional Language Services, Brederodestraat 80-I, 1054 VE Amsterdam een onherroepelijke machtiging het onderstaande bedrag in rekening te brengen op zijn/haar American Express creditcard:

Creditcard nummer 37_________/_________/_________
Vervaldatum (zoals op de creditcard vermeld)  
Het volledige op uw creditcard in rekening te brengen bedrag NLG

Woonplaats		   Datum  

Handtekening

  

  Informatie ten behoeve van de creditcard maatschappij

Naam bedrijf Professional Language Services, Brederodestraat 80-I, 1054 VE Amsterdam
Aansluitnummer 953 672 744 9
Autorisatiecode  
Ons faxnummer 020-4120681
Ons telefoonnummer 020-6185795