Autorisatie voor Mastercard/Eurocard creditcard
|
Professional Language Services Autorisatie voor Mastercard/Eurocard creditcard |
Indien u wilt betalen met uw creditcard, vul alle benodigde gegevens volledig in, zet uw handtekening onderaan het formulier en fax het formulier vervolgens naar (020) 4120681 of stuur het per post naar: Professional Language Services, Brederodestraat 80-I, 1054 VE Amsterdam.
Ondergetekende,
| Naam (zoals op uw creditcard vermeld) |
|
| Adres |
|
| Woonplaats | |
| Postcode | |
| Land |
verstrekt hierbij aan Professional Language Services, Brederodestraat 80-I, 1054 VE Amsterdam een onherroepelijke machtiging het onderstaande bedrag in rekening te brengen op zijn/haar Mastercard/Eurocard creditcard:
| Creditcard nummer | 5_________/_________/_________/_________ |
| Verval datum (zoals op de creditcard vermeld) | |
| Het volledige op uw creditcard in rekening te brengen bedrag | NLG |
Woonplaats |
Datum | ||
Handtekening |
|||
Informatie ten behoeve van de creditcard maatschappij:
| Naam bedrijf | Professional Language Services, Brederodestraat 80-I, 1054 VE Amsterdam |
| Aansluitnummer | 22.0000.93.70.967 |
| Autorisatiecode | |
| Ons faxnummer | 020-4120681 |
| Ons telefoonnummer | 020-6185795 |